............................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL .........................................
Adres zam.
......................................................
......................................................
Rada Miejska
w Szczuczynie 
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
Data .................... r.*
.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.